4 Estudo de coorte
Estudo de Coorte
Pode parecer intuitivamente óbvio que antes que qualquer comparação útil pudesse ser feita, um grupo de casos precisaria ser reunido. Mas a série de casos é em grande parte um desenvolvimento do século XIX.
A montagem e a descrição dos casos - grupos de pacientes com características semelhantes - foram utilizados pela primeira vez para estudar questões de interesse prático para os médicos - apresentação clínica e prognóstico.
Os estudos gradualmente se estenderam ao diagnóstico, achados patológicos e tratamento. Etiologia foi menos comumente de interesse.
Conceito
Estudos de coorte acompanham grupos de sujeitos no tempo. Apresentam dois objetivos principais:
Descrever a incidência de certos desfechos ao longo do tempo
Analisar as associações entre os preditores e esses desfechos
Há duas variações mais comuns em estudos de coortes:
Prospectivos
onde o investigador define a amostra e med as variáveis preditoras antes de ocorrerem os desfechos
Retrospectivos
onde o investigador define a amostra e coleta os dados sobre as variáveis preditoras após a ocorrência dos desfechos.
Medidas de associação - Risco Relativo (RR)
Interpretação do RR
RR = 1.0
O risco é idêntico: independente da presença ou não de exposição
RR < 1.0
O risco diminui com a presença da exposição
Ex.: Uso de hipoclorito de sódio – surto cólera
RR > 1.0
O risco aumenta com a presença da exposição
Ex.: Exposição a locais fechados – Hantavirus/ DF
Vantagens do estudo de coorte
Sequência temporal é lógica
Possível de calcular incidência da doença: pois existem denominadores (taxas!!!)
Bom para exposições raras
Alto potencial analítico
Possível de se estudar diversos efeitos de uma única exposição
Potencialidades do estudo de coorte
Apenas os fatores pré estabelecidos podem ser avaliados Alto custo Vulnerabilidade a perdas de integrantes Viés de confusão Inadequado para doenças de baixa frequência Na maioria das vezes, os resultados são obtidos somente após longo prazo de acompanhamento
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
SURTO DE GASTROENTERITE APÓS JANTAR DA IGREJA
4.1 Conhecendo o problema
Devido a história atraente e a condução epidemiológica elegante, esta investigação tornou-se ideal para o ensino da epidemiologia em todos os níveis, sendo um dos mais famosos do mundo.Os registros da investigação original do surto estão preservados em memorandos e publicações do Departamento de Saúde do Estado de Nova York.
APÓS UM JANTAR DA IGREJA na pequena vila de Lycoming, Condado de Oswego, Nova York, em 18 de abril de 1940, a maioria dos participantes adoeceu com gastroenterite. A investigação epidêmica do Departamento de Saúde do Estado de Nova York foi conduzida para identificar o agente causal.
O surto foi inicialmente usado como exemplo em 1940 por Wendell Ames, MD, então epidemiologista do Estado de Nova York, no Albany Medical College. Em 1942 foi levado do estado de Nova York para o Programa de Treinamento em Epidemiologia da Marinha dos EUA em Bethesda, Md., por Stafford Wheeler, MD, e usado para treinamento por ele e Alexander Langmuir, MD, durante a Segunda Guerra Mundial. Em 1946, Langmuir levou-o para a Escola de Higiene e Saúde Pública Johns Hopkins, onde foi usado Como exercício laboratorial no curso básico de epidemiologia geral. Em 1949, Langmuir juntou-se ao recém-criado Programa de Epidemiologia do Centro de Doenças Transmissíveis (atual Centro de Controle de Doenças), e o que ficou conhecido como o “Problema de Oswego” tem sido usado no curso anual de treinamento do Serviço de Inteligência Epidemiológica (EIS - Epidemic Intelligence Service).
Desde sua primeira turma em 1951. O uso desse exercício de treinamento foi difundido nos Estados Unidos e em vários outros países pelas gerações de pessoas expostas a ele em seu próprio treinamento, e agora é amplamente utilizado em escolas médicas, escolas de saúde pública e cursos de treinamento em epidemiologia conduzidos por vários departamentos de saúde. Os números desse exercício também são apresentados em dois manuais dedicados à investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos; Esses manuais tornaram-se importantes recursos didáticos.
Sobre o local
Lycoming é uma pequena vila rural localizada a 3 km da margem sudeste do Lago Ontário, na cidade de Scriba, uma divisão civil menor do condado de Oswego, no estado de Nova York/EUA. Na época deste surto, a área era mais conhecida pela produção sazonal de morangos; A economia baseia-se agora na cultura da alface, com contribuições substanciais de uma central nuclear recentemente construída na margem do lago. Em um mapa publicado em 1954, apenas 42 moradias podiam ser contadas na área imediata. Segundo Censo de 2010, a cidade de Scriba possuía pouco mais de 6.800 pessoas.
Igreja em Lycoming, N.Y., quando o jantar foi realizado (foto de 1972)
Igreja em Lycoming, N.Y., quando o jantar foi realizado (Imagem do google de 2023)
Sobre a investigação
Em 19 de abril de 1940, o médico sanitarista da cidade de Lycoming, Oswego County, New York, notificou um surto de gastroenterite aguda, ao serviço de epidemiologia do Distrito Sanitário em Syracuse.O departamento de saúde distrital foi ao local imediatamente para verificar a existência do surto, e uma equipe, incluindo dois estagiários de epidemiologia, foi designada para fazer uma investigação completa, incluindo históricos alimentares e de doenças, em 20 de abril.
Ao iniciar a investigação do evento, a equipe verificou que todos os casos identificados eram de pessoas que haviam participado de um jantar, na noite anterior ao início do quadro diarréico.
As investigações foram então centralizadas com o objetivo de obter informações em torno desse evento. Entrevistas buscando informações a respeito dos sintomas e da data e hora do seu início e dos tipos de alimentação ingeridos, no referido jantar, foram efetuadas em 75 das 80 pessoas que haviam estado presentes. Foram identificados no total 46 casos de gastroenterite.
Quadro Clínico
O início de todos os casos foi agudo, caracterizado principalmente por náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal. Nenhum dos pacientes referiu elevação da temperatura, e todos eles recuperaram-se após 24 a 30 horas. Aproximadamente 20% dos atingidos submeteram-se a tratamento médico. Nenhuma amostra de fezes foi colhida para exame bacteriológico.
Descrição do Jantar
O jantar foi oferecido no subsolo de uma igreja e diferentes pratos foram servidos; o seu início foi às 18:00 horas e o término às 23:00 horas. Os pratos foram distribuídos numa mesa e os participantes serviram-se em diferentes momentos durante as 5 horas de duração do evento.
Dados relativos ao início da doença e aos pratos ingeridos pelos 75 participantes entrevistados estão apresentados na base de dados no EpiInfo. Em somente metade dos casos com gastroenterite foi possível obter a hora aproximada do jantar.
Tabela síntese do surto: tipos de alimentos com a tradução para que você possa analisar, por grupo de expostos e doentes.
Siga a orientação do professor para responder as questões abaixo:
Esse evento caracteriza-se como uma epidemia?
Revise as diversas etapas de uma investigação de um surto epidêmico.
Liste as grandes categorias de doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de um surto de gastroenterite.
Se você fosse aplicar um questionário aos participantes do jantar, quais informações colheria?
Elabore um gráfico com a distribuição dos casos no tempo. O que esse gráfico lhe sugere?
Existem casos para os quais o tempo de início da doença é inconsistente com o conhecimento disponível? Como você explicaria esses casos?
Como a lista dos casos poderia ser melhor apresentada?
Seria possível calcular o período de incubação e ilustrar sua distribuição com um gráfico apropriado?
Estime a mediana do período de incubação e determine a variação.
Como as informações a respeito do período de incubação podem ser analisadas de forma articulada com os sintomas clínicos, com vistas ao estabelecimento do diagnóstico diferencial da doença?
Por meio de uma tabulação apropriada para itens específicos de alimentos, identifique, se possível, algum veículo comum de infecção.
Apresente outros aspectos que devem ser investigados. Quais medidas de controle você sugere?
Por que foi importante investigar essa epidemia?
Reveja o esquema de investigação que você elaborou na resposta da 2. Em relação ao planejado, comente o que foi efetivamente cumprido.