3 Estudo de caso-controle
4 Premissas
Este método visa investigar a existência de possível associação causal entre a doença de interesse e a exposição a fatores de risco e determinar o número de participantes em cada grupo que tenha sido exposto a um fator de risco em potencial
Origem do estudo de caso-controle
Pelo menos até meados do século XIX, a maioria das comparações etiológicas feitas na medicina era ecológica.
Hipócrates contrariou a salubridade de diferentes regiões geográficas, estações do ano e grupos étnicos, mas forneceu pouca descrição de comportamentos individuais como riscos para a doença (Hipócrates, 1734).
O conceito de várias ocupações que predispõem a doenças específicas, desenvolvidas por Ramazzini (1700) e por Thackrah (1832), também viam o risco de doença como uma função de pertencimento a um grupo.
Comparações das taxas de mortalidade de condados, cidades e bairros são essenciais da literatura dos sanitaristas do século XIX, como Chadwick (1842), Shattuck (1850) e Farr (1852).
Muito mais raros são as comparações de risco de doenças de acordo com características que, como o abastecimento de água ou as condições do tempo, precisam ser medidas ao nível do indivíduo.
Os sanitaristas do século XIX preocupavam-se quase exclusivamente com contribuintes ecológicos amplos para doenças como esgotos, abastecimento de água, clima e padrões climáticos, e pobreza e aglomeração. O estudo de caso-controle representa um foco etiológico muito diferente.
John Snow, em sua famosa investigação sobre o surto da bomba em Broad Street, não avaliou sistematicamente a exposição à água da bomba em indivíduos sem cólera (Snow 1855).
O reverendo Henry Whitehead, fez exatamente isso (Whitehead, 1855) Whitehead concluiu que “entre aqueles que têm aderência, a razão entre bebedores de água de bomba e não bebedores da mesma água é de 80 a 20, enquanto que entre aqueles que escaparam da proporção correspondente é de 57 a 279”. Isto dá um odds ratio de 19,6 para o uso da bomba de água e cólera (p <0,001)
A forma moderna do estudo de caso-controle é reconhecida no estudo de Janet Lane-Claypon sobre o câncer de mama em 1926. A técnica foi consolidada nos anos seguintes à Segunda Guerra Mundial
Na década de 1950, quatro estudos de caso-controle sobre a relação entre tabagismo e câncer de pulmão, atuaram como um divisor de águas na aceitação desta abordagem para avaliar a etiologia da doença.
Câncer de pulmão, tabagismo e o estudo de caso-controle
Um salto no uso e aceitação do estudo caso-controle veio com os estudos que implicaram a fumaça de cigarro no câncer de pulmão publicado em 1950 nos Estados Unidos (Levin et al 1950; Wynder & Graham 1950; Schrek e cols. 1950) e na Grã-Bretanha (Doll & Hill 1950), este último estudo foi desenvolvido mais completamente na publicação de 1952 dos autores.
Esses estudos de 1950 estabeleceram várias características da forma moderna do estudo de caso-controle e, portanto, merecem um exame detalhado.
O sucesso dos quatro estudos de caso-controle na implementação do tabagismo como um importante fator de risco para o câncer de pulmão levou, em pouco mais de uma década, a pronunciamentos importantes sobre os riscos ao tabagismo das autoridades dos dois lados do Atlântico.
Com a elaboração e ampla aplicação deste projeto ao longo do meio século subsequente, descobertas significativas foram muitas.
Dietilestilbestrol e adenocarcinoma vaginal (Herbst et al. 1971),
aspirina e síndrome de Reyes (Hurwitz et al. 1987),
L-triptofano e eosinofilia-mialgia (Martin et al. 1991)
Uso de tampão e síndrome de choque tóxico (Kehrberg et 1981)
Estes são exemplos de relações exposição-doença amplamente aceitas como causais que foram descobertas nas últimas décadas por estudos de caso-controle.
Mais importante ainda, devido à raridade das doenças investigadas nesses estudos e à falta de hipóteses fortes de exposição no momento em que esses estudos foram iniciados, não há possibilidade real de que essas associações possam ter sido descobertas por qualquer outra estratégia epidemiológica.
Este é o único estudo que nasceu originalmente do pensamento epidemiológico, todos os demais tipos foram apropriados de outras ciências e técnicas;
O desenvolvimento embrionário desse desenho único de estudo resultou da união desses elementos para uma finalidade específica, a saber, a descoberta de fatores predisponentes à doença que operam no nível do indivíduo.
Estabelecer isso como o objetivo do estudo implicava um paradigma causal que estava emergindo, mas ainda não totalmente articulado, ou seja, a noção de que múltiplos agentes causais podem agir para aumentar o risco de doenças, particularmente doenças crônicas.
A busca por fatores de risco suplantaria a busca de causas necessárias e suficientes como princípio norteador da pesquisa epidemiológica.
Componentes do estudo de Caso-Controle
O estudo de caso-controle pode ser caracterizado por seis elementos essenciais, cada um dos quais evoluiu separadamente na história médica. Esses elementos incluem três conceitos subjacentes inter-relacionados:
A ideia do caso: isto é, as entidades patológicas são específicas e provavelmente têm uma ou mais causas específicas.
Interesse pela etiologia e prevenção da doença.
Um foco em etiologias individuais, em oposição a grupos.
Esses elementos do estudo de caso-controle também incluem três práticas:
Anamnese, ou história de pacientes, que permeia o colapso do tempo passado sem durar sua lenta passagem até que os resultados estudados evoluam.
Agrupando casos individuais juntos em série.
Fazer comparações das diferenças entre os grupos, a fim de obter risco médio ao nível do indivíduo.
Série de casos
O médico do século XVII Thomas Sydenham, foi talvez o primeiro defensor vigoroso do conceito de doenças como entidades distinguíveis por seus sintomas e sinais, curso e prognóstico (Sydenham, 1848).
Essa visão pode parecer óbvia, mas no final do século XIX não foi assim para muitos médicos (Merton, 1957).
Diferentes doenças eram frequentemente vistas como as respostas variadas dos indivíduos às diferentes circunstâncias ambientais.
Pode parecer intuitivamente óbvio que antes que qualquer comparação útil pudesse ser feita, um grupo de casos precisaria ser reunido. Mas a série de casos é em grande parte um desenvolvimento do século XIX.
A montagem e a descrição dos casos - grupos de pacientes com características semelhantes - foram utilizados pela primeira vez para estudar questões de interesse prático para os médicos - apresentação clínica e prognóstico.
Os estudos gradualmente se estenderam ao diagnóstico, achados patológicos e tratamento. Etiologia foi menos comumente de interesse.
Cuidados com a seleção de casos
Um só hospital – fatores comuns só a essa população
Uso de casos novos – espera pela ocorrência de casos
Casos novos X casos existentes
fatores identificados podem estar relacionados a sobrevivência
Óbitos precoces não são incluídos (não representativo)
“Esse modo de ver a febre como uma grande e extensa enfermidade, nunca diferindo na natureza, mas em cada dois casos diferindo em intensidade, e dar origem a essas diferenças de intensidade a várias formas de doença, proporciona, assim, um princípio de arranjo que, embora seja simples e abrangente, é ao mesmo tempo, no mais alto grau, prático.” (Thomas Southwood Smith, Londres 1830 ).
Etiologia da doença
A base conceitual do estudo caso-controle tem como base a etiologia da doença, em contraste com seu prognóstico ou tratamento.
A etiologia se torna mais relevante em epidemias, quando o prognóstico é ruim é limitações do tratamento médico são mais evidentes;
A pressão do público e da política atrelado ao alarme ocasionado instiga esforços para identificação etiológica.
Os modos de transmissão de:
.:: Cólera (Snow 1855)
.:: Febre amarela (Reed et al. 1900)
.:: Peste (Advisory Committee 1906)
São alguns exemplos de trabalhados realizados sob a pressão de doenças epidêmicas.
Os controles
Os controles ótimos, na maioria das definições, são extraídos da mesma população de origem (ou base de estudo) que os casos.
Para obter tais controles, populações típicas de origem estão na vizinhança em que o caso reside, ou no hospital em que o caso é avaliado, a escolha dependendo do objeto do estudo e a extensão do viés de averiguação entrando em o diagnóstico do caso.
Alternativas para seleção dos controles:
População – aleatório?
Escolas
Vizinhos
Pacientes hopitalizados
Parentes / amigos
Controles devem ser selecionados de acordo com o seguinte princípio: “se um controle fosse um caso, ele seria identificado onde os casos estão sendo encontrados”
A investigação - anamnese
A epidemiologia, aprendendo com métodos de pesquisa desenvolvidos nas ciências sociais, refinou em anos recentes suas técnicas anamnésicas.
Embora o estudo de caso-controle não seja em princípio comprometido com a entrevista como o único meio de obter dados de exposição, até hoje a maior parte dos estudos de caso-controle extrai a maioria das informações etiológicas por entrevista pessoal.
Isto não é acidental, mas sim uma função do tipo de exposição que o estudo de caso-controle é tipicamente posterior, ou seja, exposições pessoais de duração longa ou variável e origem remota, raramente disponíveis de qualquer outra fonte que não os próprios sujeitos.
Quando outras fontes além do paciente estão disponíveis, como, por exemplo, em registros de nascimento e outras estatísticas vitais e em registros militares ou outros registros ocupacionais, elas são frequentemente passíveis de construção de coortes de exposição, o que torna o desenho de coorte retrospectivo mais atraente .
Com a disponibilidade de bancos de dados armazenados, incluindo especialmente amostras de tecido, mais oportunidades surgirão para outros tipos de averiguação de exposição em estudos de caso-controle aninhados, incluindo a avaliação de marcadores séricos que reapresentem exposições mais cedo na vida do indivíduo.
Comparações
A segunda e mais essencial prática de controle de casos é a comparação de semelhantes com semelhantes para discernir diferenças de interesse ou importância. Em termos filosóficos, isso é exemplificado no segundo cânon de John Stuart Mill - “o método da diferença” - que afirma:
Em um caso em que o fenômeno sob investigação ocorre, e um caso em que ele não ocorre, tem todas as circunstâncias em comum, exceto uma, que ocorre apenas na primeira; a circunstância em que as duas instâncias são as únicas, é o efeito, causa ou parte necessária da causa do fenômeno (Mill 1856)
Características do estudo de caso-controle
Inicia com pessoas com a doença (SIM, NÃO)
Olha no passado procurando história de exposição (SIM, NÃO)
Direção do estudo: Sempre para trás, a partir do desfecho (doença), para as exposições sofridas. Por este motivo é retrospectivo, de modo geral.
Tipos de estudos caso-controle
Estudo caso-controle de base populacional: Casos são selecionados a partir da população (ex. triagem populacional); controles são selecionados através do uso de amostra probabilística de indivíduos sem a doença na mesma área geográfica
Estudo de Caso-controle aninhado: Casos e controles são selecionados no decorrer de uma coorte pré-definida. Controles são aleatoriamente selecionados a partir de um grupo de indivíduos em risco no momento que os casos são identificados
4.1 Medida de associação
Odds Ratio (OR), ou razão de chances, é a medida de associação utilizada em estudos caso-controle
Estimativa da razão das forças de morbidade entre pessoas expostas e não expostas ao fator de risco
OR é uma medida aproximada do Risco Relativo (RR) quando a incidência é baixa, e uma medida aproximada da Razão de Prevalência (RP) quando a prevalência é baixa
Probabilidades entre as freqüências dos eventos
Exemplo: Os doentes de câncer de pulmão apresentaram oito vezes mais chances de ter adoecido por exposição a mais de 25 cigarros por dia
4.2 Vantagens
Rápido e barato (relativamente)
Adequado para estudar doenças raras
Alto potencial analítico
Requer menor número de pessoas no início
Possível de se estudar exposições múltiplas
Desvantagens e limitações
A necessidade de garantir a mesma base de estudo para controles e casos limita a variedade de populações de origem que podem ser usadas para obter controles.
Essa restrição muitas vezes elimina qualquer possibilidade de encontrar diferenças nos fatores de risco ecológico entre os casos e os controles, porque estes diferem entre si e não dentro de tais populações
Usualmente não pode medir a incidência da doença
Propenso a viés de seleção e memória
Incerteza temporal entre exposição e desfecho (doença)
Fonte: (Nigel Paneth, Susser, and Susser 2002; Nigl Paneth, Susser, and Susser 2002)