CONTEXTO
História natural das doenças e a vigilância epidemiológica
A história natural da doença é um conceito fundamental na saúde pública que se refere ao curso de uma doença desde o momento inicial da sua existência até a sua resolução final, sem intervenção médica. Ela é dividida em fases: pré-patogênese (antes do surgimento da doença) e patogênese (desenvolvimento da doença).
A vigilância epidemiológica desempenha um papel crucial na detecção da doença em cada fase. Na fase de pré-patogênese, a vigilância ajuda a identificar fatores de risco e populações vulneráveis. Na fase de patogênese, a vigilância permite a detecção precoce da doença, monitoramento da progressão e avaliação da eficácia das intervenções. Portanto, a compreensão da história natural da doença é essencial para a vigilância epidemiológica, pois permite a implementação de estratégias de prevenção e controle mais eficazes. Uma vez que se compreende a história natural da doença, é possível atuar sobre cada uma das fases com maior precisão (Figura 1).
Normas de notificação
O Sinan baseia-se na notificação e investigação de casos de doenças que constam na lista de notificação compulsória nacional, permitindo que estados e municípios incluam problemas de saúde locais. A lista nacional de notificação compulsória de doenças e agravos e eventos de saúde pública mais atual foi dada pela Portaria nº 3.148 de 6 de fevereiro de 2024, incorporada na Portaria de Consolidação nº 4 que agrega todas as normas sobre os sistemas e os subsistemas do SUS (Figura 4) (BRASIL 2017).
Figura 4. Lista nacional de notificação das arboviroses urbanas de importância para a saúde pública nacional atualizada em 06 de fevereiro de 2024.
(Redação dada pela PRT GM/MS n° 3.148 de 06.02.2024)
| ID |
DOENÇA |
da US para SMS |
da SMS para a SES |
da SES para o MS |
| 1 |
Dengue sem complicação |
Semanal |
Semanal |
Semanal |
| 2 |
Óbito por suspeita de dengue |
Até 24h |
Até 24h |
Até 24h |
| 3 |
Febre de Chikungunya |
Semanal |
Semanal |
Semanal |
| 4 |
Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão |
Até 24h |
Até 24h |
Até 24h |
| 5 |
Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya |
Até 24h |
Até 24h |
Até 24h |
| 6 |
Doença aguda pelo vírus Zika |
Semanal |
Semanal |
Semanal |
| 7 |
Doença aguda pelo vírus Zika em gestante |
Semanal |
Até 24h |
Até 24h |
| 8 |
Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika |
Até 24h |
Até 24h |
Até 24h |
| 9 |
Síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika |
Semanal |
Semanal |
Semanal |
A utilização eficaz do sistema possibilita diagnósticos dinâmicos de eventos na população, fornece uma base para análises causais e identifica riscos, contribuindo para a compreensão da situação epidemiológica local. A aplicação sistemática e descentralizada do sistema promove a democratização das informações, tornando-as acessíveis a profissionais de saúde e à comunidade, e se torna essencial no planejamento da saúde, na definição de prioridades e na avaliação do impacto das ações de saúde. No entanto, a subnotificação de doenças e agravos de notificação compulsória no Sinan é um problema conhecido e está associado a vários fatores gerenciais e operacionais. Apesar da existência de subnotificação e de infecções assintomáticas, os dados do sistema de vigilância da dengue foram, em geral, considerados adequados para orientar as ações de prevenção e controle da doença (Barbosa et al. 2015a).
No trabalho realizado em 2015, com base nos dados de dengue de 2005 a 2009, os autores descrevem que cerca de 50% dos casos foram notificados em até 3 dias após a data dos primeiros sintomas, enquanto 90% dos casos foram notificados em 7 dias, padrão este mantido ao longo dos anos analisados. A mediana do intervalo entre a data de início dos sintomas e a data de digitação da ficha (disponível apenas no Sinan-Net, a partir de 2007) foi maior que 15 dias. Segundo a figura 3, nos anos de 2007 a 2009 em 25% dos casos notificados o intervalo foi superior a 35 dias chegando até a cerca de 90 dias em 2008 (Figura 5) (Barbosa et al. 2015a).
Figura 6. Valor preditivo positivo dos casos suspeitos de dengue segundo os meses do ano. Brasil, 2005 a 2009
O valor preditivo positivo (VPP) é um conceito estatístico usado em testes de diagnóstico para medir a probabilidade de que um resultado positivo no teste realmente indique a presença da condição que o teste está projetado para detectar. Em outras palavras, é a proporção de verdadeiros positivos (aqueles que realmente têm a doença e testaram positivo) em relação a todos os resultados positivos do teste (verdadeiros positivos mais falsos positivos). Um VPP alto indica que um teste é confiável ao identificar a condição quando o resultado é positivo. No entanto, o VPP pode variar dependendo da prevalência da condição na população testada. Portanto, é importante considerar o contexto ao interpretar o VPP.
RESULTADOS
Análise dos primeiros 3 meses de 2024 (SE01-13)
A base de dados mais atualizada do SINAN contem dados referentes às notificações de casos prováveis de 91 dias do ano. Os dados acumulados entre 31 de dezembro de 2023, início da semana epidemiológica 01 até o dia 30 de março de 2024, último dia da semana epidemiológica 13, foram 2.623.693 casos prováveis de dengue, chikungunya e zika. Destes, 94,6% (2.482.427) estão classificados como dengue na base de dados, 5,2% (137.053) por chikungunya e 0,2% (4.213) por zika vírus (Figura 7).
Figura 7. Classificação final e evolução em relação ao total de casos prováveis de dengue, chikungunya e zika virus, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
| Total |
Dengue, N = 2,482,427 |
Chikungunya, N = 137,053 |
Zika, N = 4,213 |
| Classificação final |
2,623,693 |
|
|
|
|
| 1.Dengue |
|
49.3% (n=1,293,479) |
1,293,479 (52.11%) |
0 (0.00%) |
0 (0.00%) |
| 2.Dengue com sinais de alarme |
|
1.1% (n=28,126) |
28,126 (1.13%) |
0 (0.00%) |
0 (0.00%) |
| 3.Dengue grave |
|
4.5% (n=116,792) |
116,733 (4.70%) |
0 (0.00%) |
59 (1.40%) |
| 4.Chikungunya |
|
2.4% (n=63,155) |
0 (0.00%) |
63,155 (46.08%) |
0 (0.00%) |
| 5.Zika vírus |
|
0.0% (n=339) |
0 (0.00%) |
0 (0.00%) |
339 (8.05%) |
| 8.Descartado |
|
1.1% (n=28,927) |
0 (0.00%) |
27,027 (19.72%) |
1,900 (45.10%) |
| 9.Caso sem classificação final |
|
41.7% (n=1,092,875) |
1,044,089 (42.06%) |
46,871 (34.20%) |
1,915 (45.45%) |
| Evolução |
2,623,693 |
|
|
|
|
| 1.Óbito confirmado |
|
0.0% (n=957) |
912 (0.04%) |
45 (0.03%) |
0 (0.00%) |
| 2.Óbito em investigação |
|
0.1% (n=1,510) |
1,429 (0.06%) |
81 (0.06%) |
0 (0.00%) |
| 3.Cura |
|
43.5% (n=1,141,689) |
1,065,114 (42.91%) |
74,771 (54.56%) |
1,804 (42.82%) |
| 8.Óbito descartado |
|
0.0% (n=231) |
141 (0.01%) |
78 (0.06%) |
12 (0.28%) |
| 9.Caso sem evolução |
|
56.4% (n=1,479,306) |
1,414,831 (56.99%) |
62,078 (45.29%) |
2,397 (56.90%) |
Segundo a evolução, há 1.479.306 (56,4%) dos casos prováveis de Dengue, Chikungunya ou Zika registrados nos primeiros três meses de 2024, sem registro da evolução (Figura 8). Quantos destes casos evoluiram para óbito?
Em relação á classificação final, são 1.092.875 (41,7%) dos registros sem classificação para alguma das doenças ou mesmo descartados (Figura 8). Quantos destes casos estão sendo investigados e serão atualizados no futuro? Segundo as regras do Sinan, quando o caso destas doenças não é encerrado em até 60 dias, o sistema classifica o caso automáticamente como inconclusivo.
O que é mais impressionante são 1.081.872 (41,2%) dos registros de casos prováveis registrados para dengue, chikungunya ou zika vírus que não sabemos qual é a classificação final e não sabemos a evolução (Figura 8). Quantos destes casos estão morrendo nas últimas semanas e poderiam alterar o perfil epidemiológico da pandemia?
Figura 8. Relação entre a classificação final e evolução de todos os casos prováveis de dengue, chikungunya e zika virus, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
| TOTAL |
1.Óbito confirmado, N = 957 |
2.Óbito em investigação, N = 1,510 |
3.Cura, N = 1,141,689 |
8.Óbito descartado, N = 231 |
9.Caso sem evolução, N = 1,479,306 |
| CLASSIFICAÇÃO FINAL |
2,623,693 |
|
|
|
|
|
|
| 1.Dengue |
|
49.3% (n=1,293,479) |
211 (22.05%) |
478 (31.66%) |
1,035,234 (90.68%) |
91 (39.39%) |
257,465 (17.40%) |
| 2.Dengue com sinais de alarme |
|
1.1% (n=28,126) |
166 (17.35%) |
213 (14.11%) |
17,303 (1.52%) |
21 (9.09%) |
10,423 (0.70%) |
| 3.Dengue grave |
|
4.5% (n=116,792) |
534 (55.80%) |
303 (20.07%) |
2,325 (0.20%) |
20 (8.66%) |
113,610 (7.68%) |
| 4.Chikungunya |
|
2.4% (n=63,155) |
44 (4.60%) |
36 (2.38%) |
52,862 (4.63%) |
5 (2.16%) |
10,208 (0.69%) |
| 5.Zika vírus |
|
0.0% (n=339) |
0 (0.00%) |
0 (0.00%) |
271 (0.02%) |
2 (0.87%) |
66 (0.00%) |
| 8.Descartado |
|
1.1% (n=28,927) |
1 (0.10%) |
4 (0.26%) |
23,177 (2.03%) |
83 (35.93%) |
5,662 (0.38%) |
| 9.Caso sem classificação final |
|
41.7% (n=1,092,875) |
1 (0.10%) |
476 (31.52%) |
10,517 (0.92%) |
9 (3.90%) |
1,081,872 (73.13%) |
Do total de 2.623.693 casos prováveis registrados, a média de idade é de 35,7 anos de idade, a mediana é de 34 anos. Pessoas com 20 a 50 anos representam 50% do total de registros (Figura 9).
Figura 9. Distribuição da idade da soma de todos os casos prováveis de dengue, chikungunya e zika virus, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
------------------------------------------------------------------------------
Idade dos casos prováveis em anos
length n NAs unique 0s mean meanCI'
2'623'693 2'623'693 0 100 24'417 35.70 35.67
100.0% 0.0% 0.9% 35.72
.05 .10 .25 median .75 .90 .95
6.00 10.00 20.00 34.00 50.00 64.00 71.00
range sd vcoef mad IQR skew kurt
99.00 20.13 0.56 22.24 30.00 0.34 -0.62
lowest : 0 (24'417), 1 (17'389), 2 (17'335), 3 (18'431), 4 (21'353)
highest: 95 (372), 96 (285), 97 (195), 98 (167), 99 (105)
' 95%-CI (classic)
Os resultados da ANOVA indicam que há uma diferença significativa nas idades entre os grupos de Dengue, Chikungunya e Zika vírus, sugerindo na Análise de Variância (Anova) que a idade parece ter um efeito significativo na infecção por esses três vírus (Figura 10).
Figura 10. Boxplot da distribuição da idade do total de casos prováveis de dengue, chikungunya e zika virus, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
Df Sum Sq Mean Sq F value Pr(>F)
ID_AGRAVO 2 1.259e+06 629318 1556 <2e-16 ***
Residuals 2623690 1.061e+09 405
---
Signif. codes: 0 '***' 0.001 '**' 0.01 '*' 0.05 '.' 0.1 ' ' 1
Ao analisar os casos prováveis de dengue sem informações de evolução, observa-se que a distribuição etária sugere que o intervalo interquartílico é semelhante aos casos que resultaram em cura. No entanto, entre os casos sem evolução, pode haver aqueles que evoluíram para óbito. Isso se deve ao fato de que 25% desses casos são de indivíduos com mais de 49 anos, e uma proporção dos casos em idades inferiores também pode ter resultado em óbito. Outro destaque é a similaridade da distribuição dos óbitos em investigação com os óbitos confirmados (Figura 11).
Figura 11. Boxplot da distribuição da idade do total de casos prováveis de dengue, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
Nos casos de chikungunya, a semelhança entre os casos sem evolução e os que foram curados é mais notável. Em contraste com a dengue, os óbitos de chikungunya ainda em investigação tendem a ser de indivíduos mais jovens, comparativamente aos óbitos já confirmados para chikungunya (Figura 12).
Figura 12. Boxplot da distribuição da idade do total de casos prováveis de chikungunya, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
Nos primeiros três meses de 2024, todos os óbitos registrados entre os casos prováveis de Zika foram descartados. Há uma notável semelhança entre os casos sem evolução e os que resultaram em cura (Figura 13).
Figura 13. Boxplot da distribuição da idade do total de casos prováveis de zika, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
Comparando a distribuição etária da soma dos casos de dengue, chikungunya e zika vírus entre aqueles com (Figura 14) e sem (Figura 15) registros de classificação final e evolução, verifica-se elevada similaridade.
Figura 15. Histograma da distribuição da idade do total de casos prováveis de dengue, chikungunya e zika, sem registro de classificação final e evolução, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
O intervalo de tempo entre as semanas epidemiológicas 05 (início em 04/02) e a 13 (encerra em 30/03) é de 55 dias. Ou seja, há um volume enorme de registros que ainda não forma contabilizados nas comunicações oficiais como evolução para óbito (Figuras 16, 17 e 18).
Figura 16. Histograma da distribuição da semana epidemiológica notificação de todos os casos prováveis de dengue, chikungunya e zika, no período da semana epidemiológica 01 a 13 (31/12/2023-30/03/2024), no Brasil.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise preliminar dos dados indica que uma proporção significativa de registros, ainda pendentes de classificação final e evolução, pode ser atribuída a uma das três arboviroses urbanas predominantes: dengue, chikungunya ou zika. Esta inferência é corroborada pela distribuição temporal e perfil etário dos casos ainda em aberto para evolução. Assim, temos 1.081.872 registros que provavelmente serão atualizados nas próximas semanas, seja por investigação e encerramento por ação da vigilância, seja pela regra do Sinan que altera a classificação após 60 dias.
A detecção e notificação de casos, bem como a procura por atendimento médico, são responsabilidades compartilhadas. Elas recaem não apenas sobre o paciente e os profissionais de saúde, que têm sua parcela de responsabilidade, mas principalmente sobre os gestores do sistema de saúde, nas Secretarias de Saúde Municipais, Estaduais, do Distrito Federal e do Ministério da Saúde.
Se a população não procura o serviço de saúde, isso pode estar, em parte, relacionado à falta de comunicação oportuna e regular, especialmente antes da sazonalidade que ocorre invariavelmente todos os anos entre novembro e maio. Essa comunicação deve ser assertiva e oportuna, garantindo que estudantes, trabalhadores e a população em geral estejam preparados para o pior. Embora o número de casos que evoluem para óbito possa parecer “pequeno”, cada caso representa uma pessoa com família e, muitas vezes, responsável pelo sustento da casa. Portanto, o impacto de cada morte na sociedade não deve ser subestimado.
Diante da responsabilidade das autoridades de saúde, que resulta em campanhas de comunicação pouco adequadas à nova estrutura de comunicação da sociedade, que exige falar com públicos diferentes, por canais diferentes e com linguagem adequada a cada grupo etário, constata-se que o Brasil ainda está distante de garantir à sociedade uma mobilização real e profunda. É imperativo que as estratégias de comunicação sejam revistas e adaptadas para atender às necessidades de uma sociedade diversificada e em constante mudança.
A evolução para quadros graves é influenciada por diversos fatores, não apenas clínicos. A Dengue, como observado nos números oficiais - ainda que subestimados - tem um alta mortalidade. A demora em procurar os serviços de saúde é, em parte, uma característica cultural do brasileiro de postergar a busca por atendimento médico. No entanto, muitos empregadores não permitem que seus funcionários se ausentem quando os sintomas ainda são leves. Além disso, ao chegar aos postos de saúde, o cidadão pode enfrentar barreiras como horário de funcionamento incompatível com sua disponibilidade e longas esperas por atendimento devido à triagem. Portanto, o resultado final desta balança tende pesar sobre o lado mais fraco, que é o paciente.
Quando este paciente finalmente consegue receber o atendimento, deve ter a sorte de encontrar um profissional preparado para diagnosticar corretamente. Se a doença for tratada corretamente, o risco de evoluir para gravidade é baixo. No entanto, a realidade dos fatos não corrobora com a expectativa dos gestores. Geralmente, os serviços estão sobrecarregados, os profissionais recebem uma remuneração que é uma fração do que têm por direito, e as estruturas são frágeis, sem equipamentos e ambiente adequado para prestar atenção humanizada a cada paciente.
A ausência de campanhas regulares durante todo o ano e o investimento insuficiente em educação em saúde são fatores que contribuem para a situação atual. A população, em última instância, é vítima desta negligência, assim como a maioria dos profissionais médicos e da equipe de enfermagem que trabalham em condições degradantes, sem uma boa referência para encaminhamento dos casos graves, sem laboratório e sem estímulos para atualização.
Esta é, sem dúvida, a pior e mais grave Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) por dengue na história da saúde pública do Brasil. Estes dados corroboram com os alertas que especialistas emitiram ainda no início da sazonalidade de 2023/2024, indicando que seria ainda pior que a sazonalidade de 2022/2023. Apesar do Governo Federa não reconhecer a situação, até o momento, como emergência de saúde pública.
Apesar do planejamento ter sido possível de ser realizado ainda no primeiro semestre de 2023, o Brasil foi o primeiro país do mundo a oferecer a vacina contra dengue gratuitamente no SUS em 2024. A vacina Dengvaxia, produzida pelo laboratório Sanofi Medley, existe desde 28 de dezembro de 2015. A segunda vacina, a Qdenga, desenvolvida pelo laboratório Takeda Pharma, foi aprovada em 02 de março de 2023. Esta vacina é indicada para crianças, jovens e adultos entre 4 e 60 anos de idade, e é administrada em duas doses, com um intervalo de três meses. Inicialmente, a prioridade para vacinação são crianças e adolescentes entre 10 e 14 anos. No próximo ano, possivelmente, a vacina do Instituto Butantan também estará disponível. Deste modo, seria recomedável que o Sistema Único de Saúde, por meio de seus representante comecem a se preparar para garantir estratégia que contemple a disponibilidade dos três imunobiológicos, dois já disponíveis e um brevemente.
Apesar da experiência negativa com a vacina Dengvaxia no Paraná e outros locais, resultando na compreensão da indicação desta vacina apenas para quem já tenha sido, comprovadamente, infectado pelo vírus no passado. Acredito que atualmente há uma oportunidade importante de se implementar esta vacina no calendário, considerando o aumento da capacidade de diagnóstico laboratorial, em especial após a Covid-19, onde todos os Laboratórios Centrais de Saúde Pública passaram a dispor de equipamento, insumo e capacitação para os testes das arboviroses urbanas.
Em conclusão, é fundamental que os gestores de saúde em todos os níveis governamentais tomem medidas preventivas e ações oportunas para combater esta Emergência de Saúde Pública. A educação em saúde, a comunicação eficaz e o investimento adequado são essenciais para garantir que a população e os profissionais de saúde estejam equipados para lidar com essas arboviroses. Juntos, podemos superar esta situação e construir um futuro mais saudável para todos. É imperativo que as estratégias de comunicação sejam revistas e adaptadas para atender às necessidades de uma sociedade diversificada e em constante mudança.
Estratégia de comunicação do Governo Federal em 2009/2010.
