CONTEXTO
Epidemias de dengue são comuns no Brasil, principalmente a partir dos anos 1980. No entanto, no século XXI, diversos fatores têm influenciado a frequência e distribuição desses casos. Isso inclui políticas de saúde, questões socioeconômicas como distribuição de renda, acesso ao saneamento básico, emprego, mudanças climáticas, áreas urbanas densamente povoadas e até mesmo o acesso a repelentes.(Lewkowicz 2013; Brady et al. 2015a)
Para definir o que é considerado um surto de dengue, é preciso avaliar cuidadosamente as capacidades iniciais de vigilância, controle e tratamento de saúde. Aspectos como o número de leitos hospitalares, estoques de inseticidas e a quantidade de equipes de vigilância são essenciais para determinar os limites dessas capacidades. Além disso, informações sobre ações realizadas durante surtos, como a possibilidade de contratação de mais pessoal, recursos para nebulização em grande escala e rapidez na implementação dessas medidas, ajudam a definir quantos casos por mês devem ser tratados como parte das atividades normais e quando medidas excepcionais devem ser tomadas.(Brady et al. 2015a)
Com base nessas informações, modelos matemáticos podem ser usados para distribuir recursos de forma eficiente entre as respostas normais e as excepcionais, considerando as limitações de cada recurso. Esse modelo pode ser revisado regularmente e auxiliar na distribuição do orçamento da saúde, além de fornecer recomendações para ações específicas durante surtos. A inclusão de sistemas de alerta precoce ou detecção precoce deve ser avaliada cuidadosamente em relação aos investimentos para melhorar a alocação de recursos ou a vigilância de doenças.(Brady et al. 2015b)
Com base na média de casos prováveis de dengue consolidados em uma série histórica de 2014 a 2023, verifica-se que o Brasil apresentou maior frequência de casos registrados entre as semanas epidemiológicas 15 e 17. Na data desta publicação estamos iniciando a semana epidemiológica 14 (Figura 1).
Recomenda-se, portanto, a manutenção do alerta e ampliação das ações de comunicação de risco para que a sociedade se mantenha atenta e consiga se cuidar até meados de maio, quando historicamente se observa a queda na incidência, lembrando portanto que as consequências dessa elevada magnitude não se esgota com o início da queda da incidência, pois muitos óbitos ainda precisarão ser investigados e consolidados.
Figura 1. BRASIL: Média do consolidado da série histórica municípal de casos prováveis notificados no Brasil entre 2014 e 2023, segundo dados públicos do Sinan Dengue.
Em 2024, a região Centro-Oeste é a mais impactada pela dengue, com o Distrito Federal enfrentando uma situação especialmente grave. Nesta área, o pico de casos de dengue é observado entre as semanas epidemiológicas 14 e 17. (Figura 2).
Figura 2. REGIÃO CENTRO-OESTE: Média do consolidado da série histórica municípal de casos prováveis notificados no Brasil entre 2014 e 2023, segundo dados públicos do Sinan Dengue.
A região sudeste apresenta frequência maior entre as semanas epidemiológicas 15 e 17 (Figura 3).
Figura 3. REGIÃO SUDESTE: Média do consolidado da série histórica municípal de casos prováveis notificados no Brasil entre 2014 e 2023, segundo dados públicos do Sinan Dengue.
A região sul apresenta padrão similar à região sudeste, com pico entre as semanas epidemiológicas 15 e 17 (Figura 4).
Figura 4. REGIÃO SUL: Média do consolidado da série histórica municípal de casos prováveis notificados no Brasil entre 2014 e 2023, segundo dados públicos do Sinan Dengue.
A região nordeste apresenta pico mais tardio, sendo a maior incidência na semana epidemiológica 20 (primeira quinzena de maio) (Figura 5).
Figura 5. REGIÃO NORDESTE: Média do consolidado da série histórica municípal de casos prováveis notificados no Brasil entre 2014 e 2023, segundo dados públicos do Sinan Dengue.
A região norte, historicamente, apresenta pico na semana epidemiológica 8, meados de fevereiro (Figura 6).
Figura 6. REGIÃO NORTE: Média do consolidado da série histórica municípal de casos prováveis notificados no Brasil entre 2014 e 2023, segundo dados públicos do Sinan Dengue.
MÉTODO
Fonte de informação
Banco de dados de notificação de casos suspeitos de dengue, chikungunya e zika vírus, do Sinan (Sistema de Informações de Agravos de Notificação), disponibilizado pelo Departamento de Informática do SUS (DataSUS) em 28 de março de 2023, por meio do endereço ftp://ftp.datasus.gov.br/dissemin/publicos/ denominado DENGBR24.DBC, CHIKBR.DBC e ZIKABR24.DBC.
Variáveis utilizadas
“ID_AGRAVO” “DT_NOTIFIC” “SEM_NOT” “NU_ANO” “SG_UF_NOT” “ID_MUNICIP” “ID_REGIONA” “ID_UNIDADE” “DT_SIN_PRI” “SEM_PRI” “ANO_NASC” “NU_IDADE_N” “CS_SEXO” “CS_GESTANT” “CS_RACA” “CS_ESCOL_N” “SG_UF” “ID_MN_RESI” “ID_RG_RESI” “ID_PAIS” “ID_OCUPA_N” “CLASSI_FIN” “CRITERIO” “EVOLUCAO” “DT_OBITO” “DT_ENCERRA” “FAIXA_ETARIA”
Programas utilizados nas análises
RStudio - Versão: 2023.12.1+402 “Ocean Storm” Release (4da58325ffcff29d157d9264087d4b1ab27f7204, 2024-01-28) for windows
TabWin - Versão: 4.1.5 - 32 bits - 03/08/2018
Microsoft® Excel® para Microsoft 365 MSO (Versão 2402 Build 16.0.17328.20124) 64 bits
RESUTADOS
Situação epidemiológica
Em 2024, até 23 de março, foram registrados 953.085 casos confirmados de dengue, chikungunya ou zika vírus. Destes, 94,9% (904.942) são casos de dengue, 5,04%(48.041) são de chikungunya e 0,01% (104) são de zika vírus confirmados entre a semana epidemiológica 01 e 12 de 2024 (Figura 7).
Em relação à evolução dos casos, evoluiram para cura 99,83% dos casos de dengue, 99,85% dos casos de chikungunya e 100% dos casos de zika vírus. Foram confirmados 35 óbitos por chikungunya e 743 óbitos por dengue. Permanecem em investigação um total de 37 óbitos por chikungunya e 832 óbitos por dengue (Figura 7).
Figura 7. Perfil da base de dados das arboviroses confirmadas por classifcação final e evolução, SE01-12/204
Perfil de sexo, raça/cor e escolaridade
O sexo feminino foi o mais frequente nas três arboviroses, sendo 54,77% dos casos de dengue, 57,89% dos casos de chikungunya e 64,42% dos casos de Zika vírus (Figura 2).
Em relação à raça/cor, negros foram mais frequentes entre os casos de chikungunya com 71,79% e zika vírus com 63,46%. Entre os casos de dengue pessoas de cor branca foram 42,75% e negras foram 42,05% dos casos confirmados (Figura 8).
Pessoas com ensino médio completo ou incompleto representaram a maior proporção de casos entre as três doenças, sendo 46,53% dos casos de zika vírus, 29,06% dos casos de dengue e 24,67% dos casos de chikungunya. O nível superior se destaca apenas entre os casos de zika com 19,80%, enquanto que dengue são 7,11% e chikungunya são 4,55% (Figura 8).
Figura 8. Perfil por sexo, raça/cor e escolaridade dos casos confirmados por dengue, chikungunya e zika vírus até 23 de março de 2024.
COMPARAÇÃO ENTRE AS IDADES DOS CASOS ENTRE AS TRÊS ARBOVIROSES
Nesta análise, comparei a a média de idade de todos os casos confirmados para dengue, chikungunya e zika vírus (Figura 9).
Figura 9. Análise do perfil etário dos casos confirmados por dengue, chikungunya e zika vírus até 23 de março de 2024.
SOBRE A ANÁLISE DE VARIÂNCIA E TESTE DE TUKEY
Para compreender a diferença etária entre as três doenças no ano de 2024, realizei o teste de análise de variância e o teste de Tukey. Estes são dois métodos são utilizados conjuntamente para avaliar a significância estatística entre as médias dos dois grupos.
ANOVA: Análise de variância
- O ANOVA testa a hipótese nula de que todas as médias dos grupos são iguais. Se valor p resultante do teste for menor que o nível de significância escolhido. Neste caso utilizei 0,05 (5%), devemos rejeitar a hipótese nula e podemos concluir que pelo menos uma das médias é diferente das demais. A ANOVA não informa quais médias são diferentes entre si.
Teste de Tukey
- O teste de Tukey é um teste post-hoc, utilizado após o ANOVA indicar diferenças significativas. Ele realiza comparações múltiplas entre as médias dos grupos, controlando a taxa de erro familiar (probabilidade de cometer pelo menos um erro em todas as comparações). O teste de Tukey fornece: Estimativa da diferença entre as médias de cada par de grupos, Intervalo de confiança para essa diferença e P-valor ajustado para cada comparação.
Relação entre os testes:
O ANOVA é a base para o teste de Tukey, portanto complementares.
O ANOVA indica se há diferenças significativas entre as médias. O teste de Tukey identifica quais médias são diferentes entre si.
Interpretação dos resultados do teste de Tukey para comparação das médias de idade das doenças Dengue, Chikungunya e Zika:
Diferenças entre as médias de idade:
Dengue vs. Chikungunya: A média de idade dos casos de Dengue é 4.53 anos menor que a dos casos de Chikungunya (p < 0.0001). Essa diferença é estatisticamente significativa, indicando que os pacientes com Chikungunya são, em média, mais velhos que os pacientes com Dengue.
Dengue vs. Zika: A média de idade dos casos de Dengue é 5.38 anos maior que a dos casos de Zika (p = 0.0188). Essa diferença também é estatisticamente significativa, indicando que os pacientes com Dengue são, em média, mais velhos que os pacientes com Zika.
Chikungunya vs. Zika: A média de idade dos casos de Chikungunya é 9.91 anos maior que a dos casos de Zika (p < 0.0001). Essa diferença é estatisticamente significativa, confirmando que os pacientes com Chikungunya são, em média, os mais velhos entre os três grupos.
Implicações para a compreensão da circulação simultânea dos vírus:
Possíveis fatores de risco: A diferença na idade média entre os grupos pode estar relacionada a diferentes fatores de risco para cada doença, como estilo de vida, comorbidades ou comportamento de busca por atendimento médico.
Dinâmica de transmissão: A diferença na idade pode influenciar a dinâmica de transmissão dos vírus, como a frequência de contato entre indivíduos suscetíveis e infectados.
Grupos mais afetados: Os resultados podem ajudar a identificar grupos mais vulneráveis a cada doença, direcionando ações de prevenção e controle.
Considerações importantes:
Tamanho do efeito: É importante considerar a magnitude da diferença na idade média, além da significância estatística. No caso da comparação entre Dengue e Zika, a diferença de 5.38 anos pode ter impacto importante na compreensão da doença.
Fatores de confusão: O estudo não considerou outros fatores que podem influenciar a idade dos pacientes, como sexo, local de moradia ou nível socioeconômico.
Próximos passos:
Análise estratificada: Realizar análises estratificadas por sexo, local de moradia ou outros fatores relevantes pode ajudar a identificar diferenças na idade de acordo com diferentes características da população.
Investigação de fatores de risco: Estudos adicionais podem investigar os fatores de risco específicos para cada doença e como eles se relacionam com a idade dos pacientes.
Conclusões:
A análise das médias de idade das três doenças revela diferenças estatisticamente significativas.
As diferenças podem estar relacionadas a diferentes fatores de risco, dinâmica de transmissão e grupos mais afetados por cada doença.
É importante considerar o tamanho do efeito e outros fatores que podem influenciar a idade dos pacientes.
Mais estudos são necessários para aprofundar a compreensão da circulação simultânea dos três vírus.
Observações: O nível de confiança utilizado no teste foi de 95% e o método de ajuste utilizado para o p-valor foi o método de Tukey.
Recomendações:
- A interpretação dos resultados deve ser feita em conjunto com outros conhecimentos sobre as doenças e a população em estudo.
Análise do perfil etário das mulheres
Nesta análise o objetivo foi compreender a diferença etária das mulheres. A análise das médias de idade das três doenças revela diferenças estatisticamente significativas entre Dengue e Chikungunya, e entre Chikungunya e Zika (Figura 10).
Figura 10. Análise do perfil etário das mulheres confirmadas por dengue, chikungunya e zika vírus até 23 de março de 2024.
Análise do perfil etário das gestantes
Figura 11. Perfil dos casos prováveis de zika vírus em gestantes, entre SE01-12 (23 de março de 2024).
Figura 12. Perfil dos casos confirmados de arboviroses urbanas em gestantes, entre SE01-12 (23 de março de 2024).
Os resultados do teste de Tukey não indicam diferenças estatisticamente significativas nas médias de idade entre os casos de Dengue, Chikungunya e Zika virus (Figura 13).
Figura 13. Análise do perfil etário das mulheres gestantes confirmadas por dengue, chikungunya e zika vírus até 23 de março de 2024.
Análise da distribuição temporal por doença
Uma análise temporal permite compreender o perfil das arboviroses em relação à distribuição ao longo do tempo. Observa-se uma significativa competição pelo vetor entre Chikungunya e Zika, evidenciada pela predominância em períodos distintos. É crucial destacar que o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) apresenta um atraso na notificação dos casos, que pode exceder 45 dias. Portanto, considerando os dados até a semana epidemiológica 09, é prematuro concluir que há uma diminuição na incidência dessas doenças (Figura 14)
Figura 14. Distribuição por semana epidemiológica de casos confirmados de dengue, chikungunya e zika vírus até 23 de março de 2024.
Análise da distribuição temporal por local de notificação
Distribuição por região geográfica
Observa-se uma progressão na incidência de casos na região Sul, enquanto nas regiões Centro-Oeste e Sudeste identifica-se o início de um platô. Na região Nordeste, verifica-se uma progressão e uma tendência de aumento, conforme ilustrado na Figura 15.
Figura 15. Distribuição por região geográfica, do número de casos de arboviroses urbanas por 100 mil habitantes e semana epidemiológica até 23 de março de 2024.
Distribuição da incidência (casos/100 mil habitantes) por região geográfica e Unidade Federada de notificação
Nesta análise, observa-se que a região Centro-Oeste se destaca pelo perfil epidemiológico do Distrito Federal, que enfrenta a maior epidemia de sua história. Desde a semana epidemiológica 03/2024, a região mantém uma incidência de mais de 300 casos por 100 mil habitantes, com pico superior a 700 casos/100.000 habitantes em apenas uma semana epidemiológica (SE06), conforme ilustrado na Figura 16.
Figura 16. Distribuição na região centro-oeste, do número de casos de arboviroses urbanas por 100 mil habitantes e semana epidemiológica até 23 de março de 2024.
Na região Sudeste, a segunda mais afetada, o pico de incidência foi observado a partir da SE06 em Minas Gerais e da SE08 no Espírito Santo, ambos com mais de 300 casos por 100 mil habitantes (Figura 17).
Figura 17. Distribuição na região sudeste, do número de casos de arboviroses urbanas por 100 mil habitantes e semana epidemiológica até 23 de março de 2024.
Na região Sul, nenhum estado registrou mais de 300 casos por 100 mil habitantes. Entretanto, o Paraná, seguido por Santa Catarina, foram os estados mais afetados, conforme ilustrado na Figura 18. Alerto que ainda é cedo para considerar que esteja em queda ou tenha atingido o pico.
Figura 18. Distribuição na região sul, do número de casos de arboviroses urbanas por 100 mil habitantes e semana epidemiológica até 23 de março de 2024.
A região Nordeste está enfrentando um aumento nos casos, e as autoridades devem intensificar as ações de prevenção e controle para evitar situações semelhantes às observadas em outras regiões. Na Bahia, observa-se a maior incidência, com tendência de aumento no número de casos. Em seguida, destacam-se o Rio Grande do Norte, Pernambuco e Paraíba. Portanto, é importante que todas as autoridades da região Nordeste estejam alertas, conforme ilustrado na Figura 19.
Figura 19. Distribuição na região nordeste, do número de casos de arboviroses urbanas por 100 mil habitantes e semana epidemiológica até 23 de março de 2024.
Na região Norte, o estado mais afetado é o Acre, que foi também o primeiro a declarar emergência de saúde pública no Brasil em 2024. Embora não haja uma tendência de aumento nos demais estados da região, há preocupação com a situação do Oropouche, outra arbovirose com perfil epidêmico, conforme ilustrado na Figura 20.
Figura 20. Distribuição na região norte, do número de casos de arboviroses urbanas por 100 mil habitantes e semana epidemiológica até 23 de março de 2024.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As arboviroses urbanas, incluindo Dengue, Chikungunya e Zika, representam alguns dos maiores desafios em saúde pública deste século. Estas doenças são previsíveis e amplamente conhecidas, estando diretamente relacionadas a condições sociais, econômicas, ambientais e comportamentais. É importante destacar que as alterações climáticas têm exercido uma influência significativa sobre o perfil epidemiológico dessas doenças, afetando sua distribuição espacial e temporal.
É preocupante que, mesmo diante de cenários previsíveis, as autoridades em níveis municipal, estadual e federal ainda se surpreendam com surtos epidêmicos, como o ocorrido em 2024. A tendência é que esses problemas se agravem a cada ano, uma vez que as causas subjacentes não são adequadamente abordadas. O planejamento eficaz deve ser iniciado no início do segundo semestre de cada ano, considerando que, a partir de novembro, é esperado um aumento nos casos.
Além disso, as mudanças adaptativas nos subtipos virais podem adicionar uma camada adicional de complexidade ao cenário epidemiológico. É crucial reconhecer que estamos diante de uma emergência de saúde pública, não apenas devido à prevalência alarmante da dengue, mas também pela correlação com Chikungunya e Zika. É preocupante observar que o Zika vírus tem afetado gestantes jovens, com potenciais consequências para seus bebês, incluindo a síndrome congênita pelo vírus Zika.
Embora o número absoluto de casos de zika possa parecer pequeno, para as famílias afetadas, os desafios são imensos. Como pai de uma criança com necessidades especiais, entendo profundamente essas dificuldades. Portanto, é imperativo que as autoridades, em especial o Ministério da Saúde, reconheçam essa emergência e documentem adequadamente os casos para garantir uma resposta eficaz e evolutiva no futuro.
É fundamental que os gestores de saúde abandonem a abordagem reativa e adotem uma postura proativa e baseada em evidências científicas. A resposta a uma emergência de saúde não deve ser conduzida com métodos rotineiros executados de forma apressada. É preciso abandonar o amadorismo e priorizar estratégias de prevenção e controle robustas e bem fundamentadas.
Wanderson Oliveira
Epidemiologista e Pai atípico